近年来，沈阳市法库县聚焦县域医疗卫生服务短板，以体系化慢性病管理为核心抓手，深耕紧密型县域医共体建设，推动医疗服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”深度转型，打通县、乡、村三级健康管护闭环，激活基层医疗服务新活力，切实提升群众健康获得感与幸福感。
面对人口老龄化加剧、慢性病患病负担攀升、医保基金承压、基层医疗服务能力薄弱等多重现实挑战，法库县精准找准改革突破口，将慢病管理作为串联疾病预防、筛查、诊疗、管控、康复的核心主轴，全面重塑县域医疗服务体系与服务流程。
该县整合县域医疗资源，构建以县中心医院为龙头，县中医医院、19家乡镇卫生院、283个村卫生室为主体，县疾控中心、县妇幼健康服务中心公卫职能为支撑的紧密型县域医共体，形成“一体发展、防治结合、信息共享、多方参与”的全域医疗服务格局。通过落实“四统一两统筹”“四项机制”“四个下沉”工作举措，健全全域慢病管理标准化体系，向上对接优质医联体资源，向下深度融合家庭医生签约服务，实现分级诊疗、医防融合、连续服务全链条贯通，彻底扭转基层“重治疗、轻预防”的服务短板。
围绕“防、筛、诊、治、管、康”全流程，法库县搭建标准化、一体化、高效化的县域慢病管理服务体系，筑牢基层健康防护网。
建强三级服务阵地，夯实服务根基。依托县级龙头医院、乡镇卫生院、村卫生室三级医疗网络，打造权责清晰、利益共享、协同高效、服务连续的同质化慢病管理体系，实现县域慢病管理统一标准、统一服务、统一管控。优化慢病筛查机制，建立村医初筛、乡镇复查、县级确诊的分级筛查模式，针对高血压、糖尿病等高发慢性病开展精准风险评级，创新推行健康档案“三色标签”分级管理模式，将人群划分为低、中、高危三类，实行差异化随访服务。其中，高危人群每月开展电话及入户随访（单次入户随访不少于20分钟），中危人群每季度开展常态化随访，动态更新健康档案，精准把控群众健康风险。目前，全县慢病低、中、高危人群占比分别为75%、15%、10%，全域慢病健康管理图谱清晰精准。
打通信息互通壁垒，提升服务效能。全面贯通村、乡、县、市、省五级远程医疗系统，覆盖远程会诊、心电、影像等核心服务，累计完成数据上传2.5万余条次，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。搭建24小时双向转诊绿色通道，乡村医生可线上一键预约转诊，全域医疗资源联动响应，有效破解基层就医转诊难题，让群众在家门口就能享受优质、便捷的医疗服务。
聚焦慢病管理基层落地难点，法库县细化家庭医生服务体系，补齐基层服务能力短板，推动优质医疗资源和精细化健康服务直达群众身边。该县创新组建“省市三甲专家+县级包片主任+乡镇全科医生+村级医生”四级联动家医服务团队，梳理形成“五大板块十二项”标准化服务内容，统一配备工作与服务手册，明确随访频次、服务标准和工作规范。目前，全县家庭医生签约率达89%，重点人群签约覆盖率达95%。
同时，推行健康档案“纸质+电子”双轨管理，确保档案信息真实、精准、高效，结合群众健康状况逐人制定风险评估报告和专属管控方案，落实“一人一策”精准化管理。牵头医院组建连续性医疗服务团队，全程做好患者就诊前病史梳理、就诊中统筹分诊、就诊后康复回访，保障群众就医服务无缝衔接、全程不断档。
为持续提升基层诊疗能力，法库县打出能力提升“组合拳”。建立专家常态化下沉机制，每年组织省市三甲专家下沉培训不少于60人次，覆盖20个重点学科，县级医疗骨干定期驻点乡镇帮扶。搭建线上线下融合培训平台，每周固定开展线上直播培训，全年不少于80场，每季度开展2次线下集中培训，全年累计培训8次以上。开设“中医大讲堂”，常态化开展中医适宜技术培训，累计培训乡村医护人员超1.6万人次，全面提升基层中西医慢病诊疗、康复服务能力。此外，建立多维绩效考核体系，从签约服务数量、服务质量、健康管理成效、群众满意度等10个维度开展量化考核，考核结果直接与绩效薪酬挂钩，充分调动基层医护人员工作积极性，营造创先争优的良好氛围。
一系列体系化、常态化、精细化的改革举措，推动法库县县域医疗服务质效全面跃升，群众就医体验持续优化。数据显示，该县县域内综合就诊率从52%提升至83%，基层就诊率从43%提升至75%，县域年医疗服务总量突破50万人次，三四级手术量同比增长56%，住院人次提升38.86%，乡镇卫生院收入提升30%，县域外就诊率从30.23%降至24.32%。医保基金实现连续两年结余，居民就医满意度高达95%，实现了医疗提质、基层增效、基金可控、群众受益的多方共赢。
凭借扎实的医共体建设实践，法库县先后获评国家卫生健康委2025年度紧密型县域医共体建设典型案例、沈阳市首届制度性创新成果一等奖（区县唯一），成功获批全国县域医共体智库八大培训基地（东北唯一）。县医共体建设经验被省内外350余个县域、3200余人次调研学习，多次获新华社、央视《新闻联播》《焦点访谈》等主流媒体专题报道，5次获评国家、省、市纪委廉政典型案例，成为东北县域医共体高质量发展标杆。
下一步，法库县将持续深耕紧密型县域医共体建设，锚定全国紧密型县域医共体样板县、全国基层中医药工作示范县、全国医养结合示范县创建目标，持续深化体系化慢病管理改革，推动医共体从“功能型治疗服务联合体”向“责任型健康保障共同体”全面跨越，持续夯实基层健康服务根基，让群众的健康获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。
信息来源：沈阳市卫健委